2019年3月22日，樂昌東鋯新材料有限公司的外協單位樂昌市坪石鎮友誠制砂場內發生一起一般機械傷害事故，造成一人死亡，死者為張晉明，男，漢族，32歲，廣東省樂昌市坪石鎮人，公民身份號碼為4402811987*******3。該事故造成的直接損失約110萬元。
為盡快查清事故發生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，樂昌市人民政府于2019年3月28日成立了樂昌市坪石鎮友誠制砂場一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市委常委、常務副市長黃藝坤同志任組長，成員由市應急管理局、市監察委、市公安局、市人社局、市工信局、市總工會、坪石鎮政府等單位和部門有關人員組成。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生單位概況
（一）樂昌市坪石鎮友誠制砂場（下稱“友誠制砂場”）
友誠制砂場，成立于2008年6月6日，位于樂昌市坪石鎮蓮塘村委會，統一社會信用代碼為92440281L23476776P,單位性質為個體工商戶，經營者為張金偉，經營范圍：銷售：建筑材料（沙、砂、河卵石），系樂昌東鋯新材料有限公司的外協單位。
友誠制砂場的生產場所，位于樂昌東鋯新材料有限公司副產車間煤灰沉淀池旁。友誠制砂場主要生產工序是購買樂昌東鋯新材料有限公司副產車間的水煤灰液（煤灰和水的混合物），通過帶式壓濾機進行固液分離，回收后的水煤灰由友誠制砂場直接進行外賣銷售。友誠制砂場生產所使用的設備和員工是制砂場購買和雇傭的；友誠制砂場中的工作房和遮雨棚是制砂場建造的；所使用的場地大部分是向當地村民租賃的，一部分是向樂昌東鋯新材料有限公司租賃的；帶式壓濾機所使用的水電是樂昌東鋯新材料有限公司。
（二）樂昌東鋯新材料有限公司（下稱“東鋯公司”）
東鋯公司，成立于2018年3月2日，位于樂昌市坪石鎮石灰沖，統一社會信用代碼為91440281MA51CN646W，單位性質為有限責任公司（法人獨資），法定代表人為劉志強，經營范圍：生產、銷售：鋯系列制品及結構陶瓷制品；化工產品（不含化學危險品幾硅酮結構密封膠）的研制開發、銷售及技術服務。
東鋯公司和友誠制砂場于2019年1月1日簽訂合同《樂昌東鋯25T/h鍋爐渣、沉淀池煤粉的外銷合同》，該合同有限期至2020年12月31日。
二、事故發生經過及應急救援處置情況
（一）事故發生經過
2019年3月22日14時35分左右，東鋯公司副產車間主任范雙良到副產車間的煤灰沉淀池進行巡查，隨后到工作房休息。14時40分左右，友誠制砂場員工張晉明從工作房出來操作帶式壓濾機，在設備運行沒有暫停且作業現場沒有其他工作人員的情況下，張晉明爬到設備上面進行作業，運行中的設備將張晉明卷入設備中。隨即帶式壓濾機發出異響，范雙良從工作房出來發現張晉明被卡在帶式壓濾機，立即關閉帶式壓濾機開關，停止運行帶式壓濾機，并通知電工關閉電閘，同時打電話通知生產部經理劉海冬。隨后生產部經理劉海冬、安環部經理何建華、電工、機修工陸續趕到現場，剪斷帶式壓濾機上的過濾布，把被卡在機器上的張晉明救出來并抬到沉淀池平地上。安環部經理何建華抵達現場后，立即將事故情況打電話報告給友誠制砂場經營者張金偉。張金偉當時人在高速路上，于是委托他弟弟趕赴現場處置相關情況。
（二）事故應急救援情況
1、信息接報及響應情況
3月22日17時左右，東鋯公司向坪石鎮政府報告了事故情況，坪石鎮政府接到報告后立即啟動事故應急響應，迅速組織鎮政府、派出所、醫院等單位趕赴現場，開展現場救援及善后處置工作。17時08分，樂昌市應急管理局接到東鋯公司的事故報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府和韶關市應急管理局匯報，局長王小勇組織監管一股、執法大隊、應急辦等股室人員趕赴現場協助處理相關善后工作。17時55分左右，樂昌市應急管理局和坪石鎮政府工作人員抵達事故現場。18時左右，坪石派出所、樂昌市第二人民醫院陸續到達現場。
2、事故應急處置基本情況
3月22日14時40分左右，東鋯公司副產車間主任范雙良發現張晉明被卡在帶式壓濾機后，立即關機停電，同時電話通知東鋯公司生產部經理劉海冬。劉海冬接到電話以后，一邊組織安環部經理何建華、機修、電工等人員趕往事故現場進行搶救，一邊撥打120急救電話，之后打電話向東鋯公司主要負責人劉志強、安環部分管領導李利文報告事故情況。何建華到達現場后，將事故情況電話告知友誠制砂場經營者張金偉。張金偉因在高速路上，所以讓他的弟弟趕赴現場處理事故。14時50分，東鋯公司工作人員將帶式壓濾機的過濾布剪斷，將張晉明從機器搬到沉淀池邊的平地上。15時左右，張金偉弟弟抵達現場，撥打110報警電話。15時05分左右，120急救人員趕到現場，通過對張晉明身體的勘驗，宣布張晉明死亡。16時左右，警務人員抵達現場維護秩序。
3、醫療救治和善后情況
樂昌市第二人民醫院組織醫護人員對張晉明進行全力搶救，出動救護車一次。
3月22日，樂昌市第二人民醫院確認張晉明死亡。3月26日，張晉明遺體在坪石殯儀館火化，死者張晉明是友誠制砂場經營者張金偉侄子，善后工作已妥善處理。
4、應急處置和評估結論
（1）相關部門應急處置情況。坪石鎮政府接到事故報告后及時啟動應急響應，迅速組織鎮政府、坪石派出所、樂昌市第二人民醫院等部門開展應急處置，現場救援處置措施妥當，善后工作有序，在事故處置中無發生群體性事件和衍生事故。樂昌市應急管理局接到事故報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府和韶關市應急管理局報告，局長王小勇帶隊市應急管理局工作人員趕赴現場協助處理相關善后工作，應急處置措施執行到位，現場管理和信息發布符合要求。
（2）事故發生單位應急處置情況。有關單位在應急救援中暴露的問題：一是應急演練和應急培訓教育不到位，操作人員安全意識淡薄；二是事故有關單位向當地政府和市應急管理局上報事故情況不及時，事故發生時間大概是14時40分，上報時間大概是17時和17時08分，存在遲報現象。
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成一人死亡。死者為張晉明，男，漢族，32歲，廣東省樂昌市坪石鎮人，身份證號碼4402811987*******3。
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）等標準和規定，核定事故造成直接經濟損失約110萬元。
三、事故遲報情況
2019年3月22日14時40分左右，樂昌市坪石鎮友誠制砂場發生一起一般機械傷害事故。經調查，14時40分左右，友誠制砂場員工張晉明被卷入帶式壓濾機中；14時50分左右，張晉明被人從帶式壓濾機中抬出來移至安全地方；
14時50分左右，東鋯公司安環部經理何建華將事故報告給友誠制砂場經營者張金偉；15時05分左右，120急救人員通過對張晉明身體的勘驗，宣布張晉明死亡。17時08分，張金偉委托東鋯公司將事故情況上報給樂昌市應急管理局。
事故發生時間到事故上報時間相隔超過1個小時，該單位存在遲報行為。
四、事故原因及性質
事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
樂昌市坪石鎮友誠制砂場帶式壓濾機崗位操作規程及安全管理規定，對設備進行調整、修理或者其他需要到設備上的操作，應當先停機斷電，待設備完全停止運行后才能進行相關作業。友誠制砂場員工張晉明在設備運行沒有暫停且作業現場沒有其他工作人員的情況下，爬到設備上面進行作業，運行中的設備將張晉明卷入設備中，導致事故的發生。友誠制砂場員工張晉明安全意識淡薄，違反帶式壓濾機崗位操作規程及安全管理規定是此次一般機械傷害事故發生的直接原因。
（二）間接原因
事故發生責任單位樂昌市坪石鎮友誠制砂場安全管理制度不落實，作業現場監管不到位，安全教育培訓不到位。事故發生責任單位的發包方樂昌東高新材料有限公司對承包單位安全管理工作不到位。以上四點是造成此起事故發生的間接原因。
1、樂昌市坪石鎮友誠制砂場安全管理制度不落實。該單位的安全管理制度制度流于形式，雖然有建立崗位操作規程及安全管理規定，但是操作規程和管理規定未落實到位，形同虛設，崗位員工完全無視崗位操作規程及安全管理規定，可以隨意進行設備操作；該單位未建立生產安全事故應急機制，事故發生后的現場處置和事故上報工作也是委托樂昌東鋯新材料有限公司進行。
2、樂昌市坪石鎮友誠制砂場作業現場監管不到位。該單位未落實安全生產主體責任，作業崗位上只有一個員工，既沒有現場安全管理人員，也沒有對作業現場進行實時監控，導致崗位員工違規操作沒能及時阻止，事故發生沒能立即開展救援。
3、樂昌市坪石鎮友誠制砂場安全教育培訓不到位。該單位安全教育培訓流于形式，導致崗位員工缺乏安全意識、自我保護意識和安全生產技能，以至于崗位員工無視崗位操作規程及安全管理規定，違規進行操作。
4. 樂昌東鋯新材料有限公司對承包單位安全管理工作不到位。該單位未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，對承包單位沒有進行有效的現場管理，對承包單位的員工培訓也停留在口頭提醒，導致承包單位對安全工作重視不夠。
（三）事故性質
經調查認定，樂昌市坪石鎮友誠制砂場“3·22”一般機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對責任單位、相關責任人員的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令 第493號）和《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令 第15號 根據國家安全監管總局令 第77號修訂）等相關法律、法規的規定，按照事故調查“四不放過”原則，事故調查組建議對事故責任單位、相關責任人員作如下處理：
（一）因在事故中遇難免于追責人員
張晉明，樂昌市坪石鎮友誠制砂場員工。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，無視帶式壓濾機崗位操作規程及安全管理規定，違規操作從而導致事故的發生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建議給予處罰的單位和人員
1、樂昌市坪石鎮友誠制砂場安全管理制度不落實，作業現場監管不到位，安全教育培訓不到位，對事故負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第四十一條的規定，建議由樂昌市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一條規定，對樂昌市坪石鎮友誠制砂場給予行政處罰。
2、樂昌東鋯新材料有限公司，將廠區部門區域租賃給友誠制砂場用作生產場所，沒有對承包單位的安全生產工作進行管理和定期檢查，沒有對承包單位的安全生產工作進行統一協調管理。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，建議由樂昌市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，對樂昌東鋯新材料有限公司給予行政處罰。
3、張金偉，樂昌市坪石鎮友誠制砂場經營者，作為單位安全生產主要負責人，對樂昌市坪石鎮友誠制砂場安全管理制度不落實、作業現場監管不到位、安全教育培訓不到位負有領導責任，對事故的發生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一項、第五項的規定；事故發生后，未按規定及時上報相關安全監管部門，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規定，建議由樂昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條的規定，對張金偉給予行政處罰。
六、事故教訓及事故防范措施建議
（一）事故教訓
1、崗位員工安全意識淡薄、無視崗位操作規程及安全管理規定。張晉明安全意識和自我保護意識淡薄，在設備運行沒有暫停且作業現場沒有其他工作人員的情況下，爬到設備上面進行作業，運行中的設備將張晉明卷入設備中，導致事故的發生。
2、事故發生單位主體責任沒有有效落實。樂昌市坪石鎮友誠制砂場的操作規程多流于形式，沒有落實到員工身上，操作規程的執行缺乏有效監督；作業現場監管不到位，沒有現場安全監管人員或者實時監控，不能及時掌握安全管理工作動態；對崗位員工的安全教育培訓針對性不強，只進行口頭上的警告和教育，作業人員的標準化作業和行為養成與安全生產的要求差距甚遠。企業的安全生產主體責任沒有落到實處。
3、發包單位安全生產責任落實不到位。樂昌東鋯新材料有限公司對承包單位沒有進行有效的現場管理，對承包單位的員工培訓也停留在口頭提醒，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理。
（二）事故防范措施建議
1、吸取事故教訓，落實現場安全管理責任。樂昌市坪石鎮友誠制砂場和樂昌東鋯新材料有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產管理制度，要進一步落實各項安全管理制度和崗位責任制，加大對作業現場的安全管理，及時制止違章作業行為，加大對違章違規行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產責任制的落實情況，真正做到制度管人，責任到人，使“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針落到實處。
2、全面開展隱患排查，加強隱患治理。樂昌市坪石鎮友誠制砂場要在全廠區范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產安全事故隱患判別和危險因素辨識要求，認真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。
3、加強對作業人員的安全教育培訓。樂昌市坪石鎮友誠制砂場要建立健全作業人員安全教育培訓制度，加強作業人員安全教育和技能培訓，提高作業人員的安全意識和自我保護意識，清楚知道并嚴格遵守相關操作規程。
樂昌市坪石鎮友誠制砂場和樂昌東鋯新材料有限公司落實現場安全管理責任、隱患排查臺賬、安全教育培訓等情況應形成文檔資料，上報給市應急管理局。
4、落實屬地監管責任，加強監督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響，樂昌市坪石鎮政府要吸取事故教訓，加強安全監管隊伍建設，健全完善安全監管工作制度；在執法監察工作中，要不斷創新工作方式方法，加強經常化監督檢查，提高執法效果，堅決遏制生產安全事故的再度發生。
5、強化行業安全監管，開展安全大檢查。有關部門和各生產經營單位應吸取此次事故教訓，檢討安全生產監管存在的問題，改進和完善今后的安全監管工作，減少和避免類似事故的發生。針對此次事故暴露的突出問題，市應急管理局根據行業監管職能責令樂昌市坪石鎮友誠制砂場進行隱患排查和整改，并組織開展安全生產大檢查，對轄區企業進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產形勢穩定好轉。
粵公網安備 44028102000034號
