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樂昌市白石嶺脈石英礦“5·30”一般冒頂事故調查報告

2018年5月30日,樂昌市白石嶺脈石英礦礦井內發生一起一般冒頂事故,造成一人死亡,一人受傷,死者為譚傳順,男,漢族,49歲,湖南省桂陽縣荷葉鎮新市居委會人;傷者為郭國太,男,50歲,湖南省臨武縣大沖鄉岳橋村人。該事故造成的直接損失約180萬元。
盡快查清事故發生的原因,依法追究有關責任者的責任,依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,樂昌市人民政府于5月31日成立了樂昌市白石嶺脈石英礦“5·30”一般冒頂事故調查組(以下簡稱事故調查組),事故調查組由市委常委、常務副市長黃藝坤同志任組長,成員由市安監局、公安局、監察委、人社局、總工會等部門和單位有關人員組成。樂昌市人民政府依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《生產安全事故應急處置評估暫行辦法》(安監總廳應急〔2014〕95號)等法律法規規定,依法聘請3名有關方面的專家參與事故調查技術分析。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式,查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出來的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的措施建議。現將事故調查情況報告如下:
一、事故發生單位概況
樂昌市白石嶺脈石英礦位于樂昌市廊田鎮,成立于1999年,2016年改建為地下開采,年產3萬噸冶金用脈石英礦,改建項目總投資1300萬元。該企業1999年取得營業執照,統一社會信用代碼:914402817291909298;2016年3月取得采礦許可證,證號:C4402002010086120073918,有限期至2022年3月;2017年8月取得安全生產許可證,證號:(粵)FM安許證字〔2017〕FNb001︱1,有限期至2020年8月23日。企業法定代表人為沈賤石,目前約有員工25人,主要開采、銷售冶金用脈石英。
該礦礦體為脈石英礦,礦石較硬,構造簡單,物理性質穩定,裂隙節理較發育;礦體的圍巖主要為全風化和強風化花崗閃長巖,褐黃、褐紅間有灰白色,巖石已明顯風化,云母、長石類礦物明顯風化松散狀,厚度5~10m,吸水易軟化崩解,穩定性差;圍巖上部為第四系殘坡積土,厚度5~40m,呈硬塑狀,穩定性較差。工程地質條件中等。采場圍巖為D2db白云質灰巖,層間裂隙發育;采場東幫為F3大斷層,走向近南北,向東傾斜,傾角65-70°。采場內礦體走向沿F3斷層分布,向西傾斜傾角40-50°。受F3大斷層及其派生斷層影響,采場內礦石節理發育,結構較差,容易破碎冒落。
二、事故發生經過及應急救援處置情況
(一)事故發生經過
5月30日9時30分左右,樂昌市白石嶺脈石英礦作業人員譚傳順、郭國太、郭周義三人下礦井180采場工作面進行排險,并于10時左右到達工作面。10時20分左右,作業人員譚傳順、郭國太、郭周義在進行局部松石處理的時候,上方頂板一塊重約150公斤的礦石突然冒落,砸中下方作業的譚傳順、郭國太。郭周義無法搬動巨石,就出去叫人救援,在井下遇到黃付軍,告訴他發生了事故。黃付軍立即組織身邊的作業人員趕去救援,并打電話給地面施工隊。
10時30分左右,地面施工隊副隊長朱明衛接到井下的事故電話,將事故情況告知礦部值班室;值班室接到事故報告后,礦長李功來立即組織人員下井搶救受傷人員。10時55分,朱明衛撥打了120急救電話。11時50分左右,兩名傷者被送到樂昌市人民醫院進行救治,下午4時左右,譚傳順因搶救無效死亡,郭國太左腿骨折住院治療。
(二)事故應急救援情況
1、信息接報及響應情況
2018年5月30日下午4時45分,廊田鎮人民政府接到廊田派出所的事故報告,立即啟動事故應急響應,成立生產安全事故應急處置領導小組,并趕赴事故現場開展善后處置工作。下午4時50分左右,樂昌市安全生產監督管理局接到樂昌市白石嶺脈石英礦的事故報告,該局立即將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關市安全生產監督管理局。下午5時20分,樂昌市安全生產監督管理局局長鄧新建聯同韶關市安全生產監督管理局應急辦主任周衛新帶領相關人員趕赴事故現場開展調查,并要求該企業盡快處理好善后工作。
2、事故應急處置基本情況
10時30分左右,地面施工隊副隊長朱明衛接到井下的事故電話,將事故情況告知礦部值班室,并組織施工隊人員先行下井進行救援。
10時38分,礦部值班室接到事故報告后,礦長李功來立即組織礦部管理人員下井搶救受傷人員。將井下巨石移開后,搶救人員將兩名傷者送往地面。
10時55分,朱明衛撥打了120急救電話。
11時15分左右,兩名傷者被送到地面,隨即送往樂昌市人民醫院救治。
11時50分左右,兩名傷者被送到樂昌市人民醫院進行救治,下午4時左右,譚傳順因搶救無效死亡,郭國太左腿骨折住院治療。
3、醫療救治和善后情況
樂昌市人民醫院組織醫護人員對譚傳順、郭國太進行全力搶救,出動救護車一次。
譚傳順經搶救無效,于下午4時左右死亡;郭國太左大腿骨折,現在湖南省郴州市人民醫院住院治療。為避免發生群體性事件,該企業積極做好善后工作,主動與死者家屬溝通協調。在6月1日與死者譚傳順家屬達成賠償協議,賠償譚傳順家屬90萬元,死者遺體于6月2日火化;傷者郭國太目前正在住院治療中,醫藥費由樂昌市白石嶺脈石英礦負責。
 4、應急處置和評估結論
(1)事故單位事故發生后應急響應程序正確,先期處置妥當,應急管理規章制度的建立和執行情況良好,預案編制前進行了風險評估和應急資源調查,應急預案的編制、培訓、演練、執行等方面基本符合要求,基本落實了應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。
(2)事故應急響應程序正確,所成立的事故現場指揮部,應急處置措施執行到位,現場管理和信息發布符合要求。
(三)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成一人死亡,一人受傷。死者譚傳順,男,漢族,公民身份號碼4328221969*******7,49歲,住址為湖南省桂陽縣荷葉鎮新市居委會5組12號;傷者郭國太,男,漢族,公民身份號碼4328271968*******0,住址為湖南省臨武縣大沖鄉岳橋村委會6組。
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-86)等標準和規定,核定事故造成直接經濟損失約為180萬元。
三、事故原因及性質
事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料,綜合分析,查明了事故原因。
(一)直接原因
作業人員譚傳順、郭國太安全意識淡薄、作業疏忽大意,違反了樂昌市白石嶺脈石英礦排險工安全技術操作規程。譚傳順、郭國太在進行松石檢查處理時,未認真做到從外向里,由側向中,由安全區向危險區逐段進行檢查處理,違章操作當松石下來時無法躲避。這是造成此起事故的直接原因。
(二)間接原因
事故發生責任單位樂昌市白石嶺脈石英礦對作業現場監管不到位、安全教育培訓不到位。以上兩點是造成此起事故發生的間接原因。
1.樂昌市白石嶺脈石英礦作業現場監管不到位。該企業未落實安全生產主體責任,作業人員違反公司排險工安全技術操作規程時,現場管理人員(安全員)未能及時發現并及時制止。
2.樂昌市白石嶺脈石英礦安全教育培訓不到位。公司安全培訓流于形式,沒有開展針對性的安全培訓,作業人員缺乏安全意識和自我保護意識,致使作業人員作業時違反相關作業規程。
(三)事故性質
經調查認定,樂昌市白石嶺脈石英礦“5·30”一般冒頂事故是一起生產安全責任事故。
四、對責任單位、相關責任人員的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全生產監督管理總局令第15號)等相關法律、法規的規定,按照事故調查“四不放過”原則,事故調查組建議對事故責任單位、相關責任人員作如下處理:
(一)因在事故中遇難免于追責人員
譚傳順,樂昌市白石嶺脈石英礦工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素,安全意識淡薄,沒有遵守公司安全管理制度,違規操作,從而導致事故的發生,是事故發生的直接責任者,同時也是事故發生的主要責任者。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條[1]的規定,但鑒于其已在事故中死亡,故不再追究。
(二)建議給予處罰的單位和人員
1.樂昌市白石嶺脈石英礦作業現場監管不到位、安全教育培訓不到位,對事故負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六款[2]、第二十五條第一款[3]的規定,建議由樂昌市安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款[4]規定,對樂昌市白石嶺脈石英礦給予行政處罰。
2.郭國太,樂昌市白石嶺脈石英礦工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素,安全意識淡薄,沒有遵守公司安全管理制度,違規操作,從而導致事故的發生,是事故發生的直接責任者,同時也是事故發生的主要責任者。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條[5]的規定,建議由樂昌市白石嶺脈石英礦根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條[6]規定,對該企業工人郭國太給予處分。
3.沈賤石,樂昌市白石嶺脈石英礦安全生產主要負責人,對樂昌市白石嶺脈石英礦作業現場監管不到位、安全教育培訓不到位負有領導責任,對事故的發生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款[7]的規定,建議由樂昌市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款[8]的規定,對沈賤石給予行政處罰。
五、事故教訓及事故防范措施建議
(一)事故教訓
1.作業人員安全意識淡薄、違章作業。譚傳順、郭國太安全意識和自我保護意識淡薄,作業疏忽大意,在作業過程中違反了樂昌市白石嶺脈石英礦排險工安全技術操作規程,直接導致事故的發生。
作業人員安全意識淡薄、違章作業是造成該企業安全生產主體責任不落實、現場監管不到位、事故多發易發的根源。
2.企業主體責任沒有有效落實。樂昌市白石嶺脈石英礦的操作規程多流于形式,沒有落實到員工身上,操作規程的執行缺乏有效監督;對作業人員的安全教育培訓針對性不強,作業人員的標準化作業和行為養成與安全生產的要求差距甚遠。企業的安全生產主體責任沒有落到實處。
(二)事故防范措施建議
1.吸取事故教訓,落實現場安全管理責任。樂昌市白石嶺脈石英礦要從這起事故中吸取深刻教訓,落實安全生產管理制度,要進一步落實各項安全管理制度和崗位責任制,加大對作業現場的安全管理,及時制止違章作業行為,加大對違章違規行為的查處力度;要及時督促、檢查安全生產責任制的落實情況,真正做到制度管人,責任到人,使“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針落到實處。
2.全面開展隱患排查,加強隱患治理。樂昌市白石嶺脈石英礦要在企業范圍要開展地毯式的安全排查工作,對照生產安全事故隱患判別和危險因素辨識要求,認真查找存在的安全隱患,并組織整改,確保安全。
3.加強對作業人員的安全教育培訓。樂昌市白石嶺脈石英礦要建立健全全員安全教育培訓制度,加強作業人員安全教育和技能培訓,提高作業人員的安全意識和自我保護意識,清楚知道并嚴格遵守相關操作規程。
4.落實屬地監管責任,加強監督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響,樂昌市廊田鎮要吸取事故教訓,加強安全監管隊伍建設,健全完善安全監管工作制度;在執法監察工作中,要不斷創新工作方式方法,加強經常化監督檢查,提高執法效果,堅決遏制生產安全事故的再度發生
5.強化行業安全監管,開展安全大檢查。有關部門和各生產經營單位應吸取此次事故教訓,檢討安全生產監管存在的問題,改進和完善今后的安全監管工作,減少和避免類似事故的發生。針對此次事故暴露的突出問題,安監部門根據行業監管職能責令樂昌市白石嶺脈石英礦進行停產整改,并組織開展一次安全生產大檢查,對市內企業進行全面徹底排查,及時消除事故隱患,確保我市安全生產形勢穩定好轉。


[1]、《中華人民共和國安全生產法》第五十四條:從業人員在作業過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產規章 制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。
[2]、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六款 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;
[3]、《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業。
[4]、《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:
(一)發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[5]、《中華人民共和國安全生產法》第五十四條 從業人員在作業過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產規章 制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。
[6]、《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條 生產經營單位的從業人員不服從管理,違反安全生產規章 制度或者操作規程的,由生產經營單位給予批評教育,依照有關規章 制度給予處分;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。
[7]、《中華人民共和國安全生產法》第十八條:生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(五)督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;
[8]、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:
(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;

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