2018年1月8日，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠內發生一起一般窒息事故，造成2人死亡，死者分別為鄭新來，男，漢族，年齡47歲，樂昌市蓮塘西瓜地村人；曹傳富，男，年齡51歲，湖南耒陽市上架鄉三江村人。該事故造成直接經濟損失約150萬元。
為盡快查清事故發生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，樂昌市人民政府于1月10日成立了樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠“1·8”一般窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市委常委、常務副市長黃藝坤同志任組長，成員由市安監局、公安局、監察委、人社局、總工會等單位和部門有關人員組成。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生單位概況
樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠于2006年籌建，位于樂昌市樂城街道東郊三公里，總投資1200萬元，年納稅100萬元以上。該廠2013年至2015年受市場環境影響停產，計劃2017年5月恢復生產，5月至12月一直在進行技改和調試機器。該廠于2017年2月15日取得營業執照；2017年12月4日取得廣東省污染物排放許可證。該企業法定代表人：鄧秀春。營業執照注冊號為：914402815645718965，企業目前有員工約25人，該企業主要加工、銷售：鐵礦、有色金屬。
二、事故基本情況
（一）事故經過
2018年1月8日凌晨至早上7時值班班長吳昌平帶領死者鄭新來和曹傳富在廠內值班（加工廠上班為三班倒，交班時，上一班員工需在帶班班長的帶領下到布袋收塵敲布袋）。早上7點20分左右，帶班班長黃甲軍與值班班長吳昌平遲遲未見鄭新來和黃傳富到崗，于是黃甲軍兩人到各崗位尋找。7:30分左右，在布袋收塵室里發現兩名工人暈倒在里面。黃甲軍與吳昌平兩人馬上跑過去將兩名暈倒工人抬下一樓進行急救，并電話通知法人鄧秀春。鄧秀春接報后立刻撥打120急救電話，救護車8點20分左右到達該廠，醫生對兩名工人急救了大約一個小時。后來將兩名暈倒工人送到市人民醫院搶救。11：40分左右，兩名工人經市人民醫院搶救無效死亡。
（二）死亡人員基本情況
鄭新來，男，漢族，身份證號碼：4402251971*******9，年齡47歲，樂昌市蓮塘西瓜地村人。
曹傳富，男，漢族，身份證號碼：4304191967*******0，年齡51歲，湖南耒陽市上架鄉三江村人。
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故共造成2人死亡，無人員受傷，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）等標準和規定，核定事故造成直接經濟損失約為150萬元。
三、事故應急救援處置情況
（一）事故信息接報及響應情況
2018年1月8日上午12時41分左右，樂昌市安監局接到市公安局電話，該局馬上將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關市安監局。13：00時，我市安監局局長鄧新建聯同韶關市安監局應急辦主任周衛新帶領相關單位人員趕赴事故現場開展調查，并要求該企業盡快處理好善后工作。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠立即停工停產，并馬上撥打120急救電話，將兩名傷者送往樂昌市人民醫院搶救。
（三）醫療救治和善后情況
經搶救無效，兩名工人于11:40左右死亡。為避免發生群體事件，該廠積極做好善后工作，主動與死者家屬溝通協調。在1月10日與死者家屬達成賠償協議，賠償鄭新來家屬76萬零8元；賠償曹傳富家屬66.6萬元，一次性付清賠償款，1月14日已將死者遺體火化。
四、事故遲報情況
事故發生于2018年1月8日7:30分，該企業于8點左右撥打120,兩名工人于11:40左右死亡，企業法人代表鄧秀春撥打110報警，12:41分樂昌市安監局接到公安局電話得知事故發生。事故發生時間與接報時間相隔5個小時，該企業存在遲報行為。
五、事故原因及事故性質
事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
兩名死者違反了樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠布袋收塵室操作規程規定，在無帶班班長（安全員）在布袋收塵室門外監督的情況下，私自進入布袋收塵室作業，導致布袋收塵室大門關閉，兩人窒息死亡。兩名工人安全意識淡薄、違規操作是此次一般窒息事故發生的直接原因。
（二）間接原因
事故發生責任單位樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠對車間現場監管不到位，安全教育培訓不到位。該企業未落實安全生產主體責任，對新入職員工僅僅通過老帶新的辦法教導新員工如何操作機器，未對新進員工進行正式的安全教育培訓，深入學習安全操作規程和安全管理制度，致使員工安全意識淡薄，違反操作規程，從而導致事故的發生。
（三）事故性質
樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠“1·8”一般窒息事故是一起由于現場安全管理不到位，作業人員忽視安全，違規操作所引起的一般生產安全責任事故。
六、對責任單位、相關責任人員和屬地監管責任單位的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）等相關法律、法規的規定，按照事故調查“四不放過”原則，事故調查組建議對事故責任單位、相關責任人員和負有屬地監管責任單位作如下處理：
（一）事故責任單位
樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠安全管理制度不落實，安全教育培訓不到位，現場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規操作，對事故發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條[1]、第二十五條第一款[2]的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條[3]規定建議由樂昌市安全生產監督管理局依法對樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠給予相應的行政處罰。 （二）事故發生單位相關責任人
1、鄧秀春，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠法定代表人。作為企業安全生產第一責任人，未認真履行安全生產職責，未督促落實本企業安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，導致企業安全生產管理存在漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條[4]的規定，事故發生后，未按規定及時上報相關安全監管部門，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條[5]的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條[6]建議由樂昌市安全生產監督管理局對鄧秀春給予相應的行政處罰； 2、鄭新來，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規操作，從而導致事故的發生，是事故發生的直接責任者，同時也是事故發生的主要責任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
3、曹傳富，樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規操作，從而導致事故的發生，是事故發生的直接責任者，同時也是事故發生的主要責任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
七、整改措施和建議
這起事故造成的人員傷亡和經濟損失，教訓十分深刻，反映出企業的安全生產管理工作不到位，安全生產制度不落實等問題。為了深刻吸取這次事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）吸取事故教訓，落實現場安全管理責任。樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產管理制度，要進一步落實各項安全管理制度和崗位責任制，加大對作業現場的安全管理，及時制止違章作業行為，加大對違章違規行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產責任制的落實情況，真正做到制度管人，責任到人，使“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針落到實處。
（二）加強排查安全隱患，強化全教育培訓。樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠要召開事故現場分析會，向員工通報該起事故，分析事故的原因和各項安全防范措施，在企業范圍內開展一次安全生產大檢查，認真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。扎實開展員工三級安全教育培訓、崗位安全培訓工作，強化實際操作和現場安全培訓，切實提高各類員工尤其是危險工序、高危崗位員工的安全意識和操作技能；不斷提高從業人員的安全防護意識和安全素質，增強事故預防和事故應急處理能力。
（三）落實屬地監管責任，加強監督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響，樂昌市樂城街道辦事處要吸取事故教訓，加強安全監管隊伍建設，健全完善安全監管工作制度；在執法監察工作中，要不斷創新工作方式方法，加強經常化監督檢查，提高執法效果，堅決遏制生產安全事故的再度發生。
（四）強化行業安全監管，開展安全大檢查。有關部門和各生產經營單位應吸取此次事故教訓，檢討安全生產監管存在的問題，改進和完善今后的安全監管工作，減少和避免類似事故的發生。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市安監局根據行業監管職能責令樂昌市霖源尾礦綜合回收加工廠進行停產整改，并組織開展一次安全生產大檢查，對我市企業進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產形勢穩定好轉。
樂昌市安全生產委員會辦公室
2018年2月27日
[1]、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(二)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況; [2]、《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。 [3]、《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款： (一)發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[4]、《中華人民共和國安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(四)督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患; [5]、《中華人民共和國安全生產法》第八十條 生產經營單位發生生產安全事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位負責人。單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。; [6]、《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條 生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由安全生產監督管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款;對逃匿的處十五日以下拘留;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
粵公網安備 44028102000034號
