2017年12月6日，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間發生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，死者黃宗梁，男性，漢族，46歲，廣東韶關樂昌市大木丘村黃橋頭組人。該事故造成直接經濟損失約130萬元。
為盡快查清事故發生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，樂昌市人民政府于12月11日成立了廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市委常委、常務副市長宋在軍同志任組長，成員由市安監局、公安局、監察局、人社局、總工會、市工業園等單位和部門有關人員組成，并邀請樂昌市人民檢察院派人參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生單位概況
廣東利生源生物飼料有限公司（以下簡稱利生源）成立于2010年5月31日成立，注冊號914402815572529932。公司注冊地址位于樂昌市樂廊路六公里東莞東坑（樂昌）產業轉移工業園區內，注冊資本1000萬元，其中固定資產投資1146萬元。公司類型為有限責任公司。經營范圍為生成、銷售：單一飼料、配合飼料、農產品、農副產品；開發飼料配方及技術成果轉讓；經營本企業自產產品及技術的出口業務和本企業所需的原輔材料、機械設備、配件及技術的進口業務。
二、事故基本情況
（一）事故經過
2017年12月6日13點整利生源公司正常上班，13：30分質檢員曹素容例行檢查到烘干車間1號烘干爐，1號烘干爐操作員黃宗梁（死者）正在烘干爐旁，機器正常運作；車間主任陳水平與維修工正在烘干車間維修3號烘干爐的氣缸。1點40到50分，陳水平和陳良丙從倉庫領取維修零件回來后發現（死者）黃宗梁背靠烘干設備，雙腳離地，頭和手在烘干設備內，機器當時還在運轉，車間主任陳水平立刻沖向控制柜關停機器，使機器停止運行。
（二）死亡人員基本情況
黃宗梁，男，46歲，身份證號：4402811987*******7，廣東韶關樂昌市大木丘村黃橋頭組人，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間1號烘干爐操作員。
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故共造成1人死亡，無人員受傷，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）等標準和規定，核定事故造成直接經濟損失約為130萬元。
三、事故應急救援處置情況
（一）事故信息接報及響應情況
12月6日13點50分，樂昌市產業園管委會接到利生源公司電話，該企業烘干車間發生一起事故；14時30分管委會將事故情況上報樂昌市安監局；14時00分左右，產業園管委會副主任劉賢漢、農業局副局長劉永明等相關部門負責人趕到現場開展現場救援和善后工作；15時30，樂昌市安監局將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關市安監局。
事故發生后，樂昌市人民政府及相關部門立即啟動樂昌市突發公共事件總體應急預案，安監局局長鄧新建接報后立即帶領市安監局相關股室人員趕赴現場了解情況，指導事故救援處置。韶關市安監局應急辦主任周衛新接報后帶領有關科室人員趕到事故現場，指導事故調查和善后處理工作。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，利生源公司車間主任陳水平車間主任陳水平立刻沖向控制柜關停機器，使機器停止運行。13點48分左右打電話通知總經理王瑩。13時50分左右，利生源總經理王瑩立即啟動公司生產安全事故應急預案，組織人員開展救援工作，13點55分左右撥打120，同時將事故上報產業園管委會。
14時10分，產業園管委會成立救援指揮部。總指揮由產業園管委會副主任劉賢漢擔任，具體負責指揮現場救援，后勤保障等工作。
（三）醫療救治和善后情況
14時15分，120急救人員到達利生源公司烘干車間實施現場急救，經醫護人員現場確認黃宗梁已無生命跡象。
14時50分，利生源公司公司撥打110；15時30分左右公安人員到達現場，并對現場進行勘察。
16點40分，殯儀館到現場收殮尸體。
12月17日，經管委會所調解，利生源公司和死者家屬達成賠償協議。
四、事故原因及事故性質
事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
黃宗梁違反了利生源公司操作規程和安全管理制度，未經質檢員允許，機器未停止運行的情況下，獨自打開1烘干爐觀察口，用手觸摸烘干爐內飼料，導致雙手被卷入烘干爐內，最后傷重死亡。作業人員違規操作是此次機械傷害事故發生的直接原因。
（二）間接原因
事故發生責任單位廣東利生源生物飼料有限公司安全管理制度不落實，安全教育培訓不到位。利生源未落實安全生產主體責任，對新入職員工僅僅通過老帶新的辦法教導新員工如何操作機器，未對新進員工進行正式的安全教育培訓，深入學習安全操作規程和安全管理制度，致使員工安全意識淡薄，違反操作規程，從而導致事故的發生。
（三）事故性質
廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機械傷害事故是一起由于作業人員意識淡薄，忽視安全，違規操作所引起的一般生產安全責任事故。
五、對責任單位、相關責任人員和屬地監管責任單位的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）等相關法律、法規的規定，按照事故調查“四不放過”原則，事故調查組建議對事故責任單位、相關責任人員和負有屬地監管責任單位作如下處理：
（一）事故責任單位
廣東利生源生物飼料有限公司。安全管理制度不落實，現場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規操作，根據對事故發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款[1]、第二十五條第一款[2]的規定，對廣東利生源生物飼料有限公司“12·6”一般機械傷害事故的發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條[3]規定，建議由樂昌市安全生產監督管理局依法對廣東利生源生物飼料有限公司給予相應的行政處罰。 （二）事故發生單位相關責任人
1、王瑩，廣東利生源生物飼料有限公司法定代表人、總經理。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全生產職責，未督促落實本公司安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，導致公司安全生產管理存在漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條[4]的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款[5]建議由樂昌市安全生產監督管理局對王瑩給予相應的行政處罰； 2、黃宗梁，廣東利生源生物飼料有限公司烘干車間1號烘干爐操作員。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規操作，從而導致事故的發生，是事故發生的直接責任者，同時也是事故發生的主要責任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不在追究。
六、整改措施和建議
這起事故造成了人員傷亡和經濟損失，教訓十分深刻，反映出企業的安全生產管理工作不到位，安全生產制度不落實等問題。為了深刻吸取這次事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）落實現場安全管理責任。廣東利生源生物飼料有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產管理制度，加強車間現場的安全管理，堅決杜絕從業人員違反操作規程或者安全管理規定作業等違規行為的發生。
（二）加強教育培訓力度。廣東利生源生物飼料有限公司要召開全體員工大會，通報事故情況，用血的教訓對員工進行一次安全教育。同時，要加強員工的安全教育培訓力度，確保從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，切實增強員工的安全意識、防范事故和應急處置能力，防止同類事故的再次發生。
（三）落實屬地監管責任。針對此次事故造成的嚴重負面影響，管委會要吸取事故教訓，舉一反三，加強安全監管隊伍建設，健全完善安全監管工作制度；在執法監察工作中，要不斷創新工作方式方法，加強經常化監督檢查，提高執法效果，堅決遏制生產安全事故的再度發生。
（四）強化安全監管。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市農業局、安監局等相關部門根據行業監管職能責令相關單位進行整改，并組織開展一次安全生產大檢查，對全市相關行業進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市生產行業安全生產形勢穩定運轉。
樂昌市安全生產委員會辦公室
2018年1月31日
[1]、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(二)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況; [2]、《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。 3、《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：
(一)發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[3]、《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。 3、《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：
(一)發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[4]、《中華人民共和國安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(四)督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患; [5]、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款;
粵公網安備 44028102000034號
