2017年2月15日，樂昌市冠利新型建材有限公司廠區灰場發生一起煤灰窒息事故，造成1人死亡，死者鐘凱華，男性，漢族，30歲，廣東韶關樂昌市坪石蓮塘村曹家組人。該事故造成直接經濟損失約100萬元。事故發生后，韶關市安監局局長王剛，樂昌市委常委、常務副市長宋在軍率有關部門負責同志趕赴現場指導應急救援、善后處理和事故調查工作。并先后作出重要指示，要求有關部門要抓緊查明事故原因，嚴肅追究責任；要安撫死者家屬,及時做好善后處置；要深刻汲取事故教訓，嚴格落實各項措施，全面排查隱患，堅決遏制安全生產事故發生。
為盡快查清事故發生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，樂昌市人民政府于2月16日成立了樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市委常委、常務副市長宋在軍同志任組長，成員由市安監局、檢察院、公安局、監察局、人社局、總工會、坪石鎮政府等單位和部門有關人員組成。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。經事故調查組調查認定，樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故是一起一般生產安全責任事故。
一、事故發生單位概況
樂昌市冠利新型建材有限公司（以下簡稱冠利公司）成立于2012年，位于樂昌市坪石鎮河豐村坪石發電廠北側嶺背，占地面積86畝。是一家在韶關市松堯建材有限公司基礎上經過吸收合并成立的集開采、生產、運輸、銷售為一體的綜合型民營企業，營業執照注冊號為：91440281595851102C。該公司專業生產電廠脫硫用石灰石粉，加工、銷售:石灰石、碎石、石粉、石灰、機制砂,提供裝卸、保潔服務;并承接韶關市坪石發電有限公司（B廠）#4、#5機組鍋爐粉煤灰、爐渣的銷售處理。
二、事故基本情況
（一）事故經過
2017年2月15日晚上18時30分，韶關市坪石發電有限公司（B廠）#4鍋爐粉煤灰灰位過高，急需安排粉煤灰中轉。由于冠利公司尚未開工，公司運輸班司機全都不在崗，業務部經理何杵華臨時聘請鐘凱華（死者）進行中轉，并通知公司副經理(兼任灰場安全員)張建安排鏟車晚上到公司灰場推灰。晚上18時59分，司機鐘凱華駕駛臨時中轉車在韶關市坪石發電有限公司（B廠）裝車完畢運送到冠利公司。30分左右，冠利公司鏟車司機張潤良根據副經理張建的調度到達冠利公司灰場推灰。張潤良到達灰場后，看到鐘凱華的車門開著、車燈亮著、動力開著，但未見鐘凱華其人，便拿著手電筒邊喊鐘凱華名字邊下車找人，張潤良走到中轉車車廂后面，在手電光的照射下，隱約看見有人在車廂后面的灰堆里，鏟車司機馬上扒灰救人，從灰堆中扒出鐘凱華。
（二）死亡人員基本情況
鐘凱華，男，30歲，身份證號：4402811987*******7，廣東韶關樂昌市坪石蓮塘村曹家組人，冠利公司臨時聘請的煤灰中轉車司機。
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故共造成1人死亡，無人員受傷，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）等標準和規定，核定事故造成直接經濟損失約為100萬元。
三、事故應急救援處置情況
（一）事故信息接報及響應情況
2月15日20時，坪石鎮人民政府接到冠利公司總經理何開泉電話，稱公司灰場一中轉司機被埋在煤灰中；20時15分坪石鎮將事故情況上報樂昌市安監局；21時，樂昌市安監局將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關市安監局。20時30分，坪石鎮黨委副書記、鎮長鄧勇健組織相關部門負責人趕到現場開展現場救援和善后工作。
事故發生后，樂昌市人民政府及相關部門立即啟動樂昌市突發公共事件總體應急預案，市委常委、常務副市長宋在軍接報后立即帶領市安監局等部門負責同志趕赴現場了解情況，指導事故救援處置。韶關市安監局局長王剛接報后帶領有關科室人員趕到事故現場，指導事故調查和善后處理工作。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，冠利公司鏟車司機張潤良立即上前扒灰救人，并打電話通知業務經理何杵華。19時50分左右，何杵華將情況上報公司總經理何開泉，何開泉通知何杵華立即啟動公司生產安全事故應急預案，組織人員開展救援工作，并撥打120，同時將事故上報坪石鎮人民政府。
20時30分，坪石鎮人民政府成立坪石鎮河豐村坪救援指揮部。總指揮由市委常委、坪石鎮黨委書記劉允曾擔任，具體負責指揮現場救援，后勤保障等工作。
（三）醫療救治和善后情況
20時30分，120急救人員到達冠利公司灰場實施現場急救，經醫護人員現場確認鐘凱華已無生命跡象。
20時50分，何杵華等冠利公司職員驅車到達鐘凱華位于坪石連塘村的家里，告知鐘凱華家屬事件經過。坪石鎮人民政府安排駐村干部及村兩委干部做好家屬的安撫工作。
2月20日，經坪石鎮司法所調解，冠利公司和死者家屬達成賠償協議。
四、事故原因及事故性質
事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
鐘凱華違反了冠利公司灰場安全管理制度，在無灰場安全管理員現場調度的情況下，獨自駕車進入灰場卸灰。同時，在車輛出現故障，車后擋板打不開時鐘凱華并未將故障情況上報公司處置，反而私自走到車后擋板處，企圖用鐵錘將后擋板閥門敲開，導致本人不慎被車后擋板砸中頭部，隨后被貨車上卸下的煤灰掩埋，窒息死亡。作業人員違規操作是此次窒息事故發生的直接原因。
（二）間接原因
事故發生責任單位樂昌市冠利新型建材有限公司對灰場現場安全管理不到位。事故發生時，該公司灰場安全管理人員缺崗，沒有履行好現場安全管理的職責，未能及時制止中轉司機違規作業，從而導致事故的發生。
（三）事故性質
樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故是一起由于現場安全管理不到位，作業人員忽視安全，違規操作所引起的一般生產安全責任事故。
五、對責任單位、相關責任人員和屬地監管責任單位的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）等相關法律、法規的規定，按照事故調查“四不放過”原則，事故調查組建議對事故責任單位、相關責任人員和負有屬地監管責任單位作如下處理：
（一）事故責任單位
樂昌市冠利新型建材有限公司安全管理制度不落實，現場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規操作，根據對事故發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故的發生負有主要責任，建議由樂昌市安全生產監督管理局依法對樂昌市冠利新型建材有限公司給予相應的行政處罰。
（二）事故發生單位相關責任人
1、何開泉，樂昌市冠利新型建材有限公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全生產職責，未督促落實本公司安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，導致公司安全生產管理存在漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，建議由樂昌市安全生產監督管理局對何開泉給予相應的行政處罰；
2、張建，樂昌市冠利新型建材有限公司副經理、灰場安全員。作為灰場安全管理人員，沒有履行好現場管理職責，安全管理不到位，對事故的發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，建議由樂昌市安全生產監督管理局對張建給予相應的行政處罰。
3、何杵華，樂昌市冠利新型建材有限公司業務部經理，安全生產管理人員。沒有嚴格遵守公司灰場安全管理制度，擅自聘請未接受公司崗前安全教育培訓的司機進行煤灰中轉，對事故的發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，建議由樂昌市安全生產監督管理局對何杵華給予相應的行政處罰。
4、鐘凱華，中轉車司機。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司灰場安全管理制度，違規操作，從而導致事故的發生，是事故發生的直接責任者，同時也是事故發生的主要責任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不在追究。
（三）事故發生地所在人民政府
2017年2月5日春節節后上班第一天，坪石鎮人民政府向鎮各重點企業轉發了樂昌市安監局關于開展節后復產復工安全生產大檢查的文件，并制定了坪石鎮節后復產復工安全生產專項檢查工作方案，成立了以鎮長為組長、常務副鎮長為副組長的節后復產檢查組。2月6日至2月10日，檢查組采取不提前告知的形式深入企業開展節后復產安全生產檢查工作，先后對韶關市坪石發電有限公司（B廠）、東方鋯業、冠利公司、三益水泥有限公司等重點企業進行檢查，并對各企業進行產后復工指導。其中2月9日檢查組對冠利公司進行了檢查，并開具了現場檢查記錄，在記錄中顯示該企業：已制定本公司節后復產復工方案；已開展安全教育培訓。調查組認為，坪石鎮人民政府履行了“屬地監管”職責，對事故的發生不負有責任，建議不追究其屬地監管責任。
六、整改措施和建議
這起事故造成了人員傷亡和經濟損失，教訓十分深刻，反映出企業的安全生產管理工作不到位，安全生產制度不落實等問題。為了深刻吸取這次事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）落實現場安全管理責任。樂昌市冠利新型建材有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產管理制度，加強灰場現場的安全管理，堅決杜絕從業人員違反操作規程或者安全管理規定作業等違規行為的發生。
（二）加強教育培訓力度。樂昌市冠利新型建材有限公司要召開全體員工大會，通報事故情況，用血的教訓對員工進行一次安全教育。同時，要加強員工的安全教育培訓力度，確保從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，切實增強員工的安全意識、防范事故和應急處置能力，防止同類事故的再次發生。
（三）落實屬地監管責任。針對此次事故造成的嚴重負面影響，坪石鎮人民政府要吸取事故教訓，加強安全監管隊伍建設，健全完善安全監管工作制度；在執法監察工作中，要不斷創新工作方式方法，加強經常化監督檢查，提高執法效果，堅決遏制生產安全事故的再度發生。
（四）強化安全監管。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市住建局根據行業監管職能責令相關單位進行整改，并組織開展一次安全生產大檢查，對全市新型建材材料生產行業進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市新型建材材料生產行業安全生產形勢穩定運轉。
粵公網安備 44028102000034號
