2019年8月13日，重慶工業設備安裝集團有限公司在國家糧食和物資儲備局廣東局三五三處項目部內發生一起一般事故，造成一人死亡，死者為周永杰，男，漢族，湖北省宜昌市夷陵區人，公民身份號碼為4227211968*******0，是重慶工業設備安裝集團有限公司的安裝施工員。該事故造成的直接損失約140萬元。

　　為盡快查清事故發生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，樂昌市人民政府于2019年8月21日成立了重慶工業設備安裝集團有限公司“8·13”一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市委副書記、常務副市長黃藝坤同志任組長，成員由市應急管理局、市監察委、市公安局、市人社局、市總工會、梅花鎮政府等單位和部門有關人員組成。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況，認定了事故性質。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　重慶工業設備安裝集團有限公司（下稱“重慶安裝公司”）

　　重慶安裝公司，成立于1982年1月21日，位于重慶市渝中區中山二路99號，統一社會信用代碼為91500000202800962C,單位類型為有限責任公司，法定代表人為葉寶明，經營范圍：壓力容器制造，壓力管道安裝，鍋爐安裝、維修，起重機械安裝，市政公用工程施工總承包，機電工程施工總承包，建筑工程施工總承包，石油化工工程施工總承包，建筑智能化系統設計專項甲級，鋼結構工程專業承包，消防設施工程專業承包，建筑機電安裝工程專業承包，電子與智能化工程專業承包，冶金工程施工總承包，防水防腐保溫工程專業承包，電力工程施工總承包，承裝電力設施，環境治理，加工、銷售金屬材料，銷售電線電纜、機電設備、建筑材料及化工產品、五金、電梯及配件、電子計算機，普通機械設備租賃，起重吊裝設備租賃，普通機械設備調試服務。

　　重慶安裝公司是國家糧食和物資儲備局廣東局三五三處（以下簡稱“三五三處”）的外協公司，負責建設“國家成品油儲備能力建設庫353處工程”，2016年8月26日，雙方簽訂《國家成品油儲備能力建設庫353處擴建工程安全責任書》，明確雙方的安全生產責任。

　　二、事故發生經過及應急救援處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2019年8月13日7時，重慶安裝公司工人周永杰按時上班，與同事一起在發油臺作業。9時30分左右，周永杰和同事陳友華在帶班班長的安排下，從發油臺前往工具倉庫取工具，然后到輔助作業罐區106#罐，準備對油罐閥門進行零件更換。陳友華扛著一個閥門先抵達并進入輔助作業罐區作業，大約過了幾分鐘，陳友華發現周永杰還未到輔助作業罐區，于是站在罐區的運輸管道上觀察，發現周永杰倒在輔助作業罐區旁邊的回車場空地上。陳友華發現這個情況后立即大聲呼叫，并打電話將情況向重慶安裝公司的領導報告，在附近作業的三五三處工作人員徐建武、劉淦堯聽到呼叫聲后與陳友華趕到周永杰暈倒處。當三人跑到回車場時，發現周永杰手里緊抓兩個扳手，面部朝下趴在地上，陳友華將周永杰的身體翻過來發現他鼻腔出血，就一只手扶住他的頭，一只手掐他的人中，同時徐建武對他進行心肺復蘇，劉淦堯取出他手里的扳手，幫他掐虎口。經過急救，周永杰睜開了眼睛哼了幾聲，但是不能講話，也沒有行動能力。隨后三五三處消防隊員張志才把附近的車輛開到周永杰暈倒處，重慶安裝公司的工作人員把周永杰抬上車，送往梅花鎮衛生院。在送往衛生院的途中，周永杰再次暈倒。10時左右，運送周永杰的車輛到達了衛生院，經衛生院醫生檢查，確認周永杰死亡。

（輔助作業罐區旁邊的回車場空地）　

　（二）事故應急救援情況

　　1、信息接報及響應情況

　　8月13日11時左右，重慶安裝公司委托三五三處向梅花派出所、梅花鎮政府報告了事故情況，梅花鎮政府接到報告后立即啟動事故應急響應，迅速組織鎮政府有關部門、派出所等單位趕赴現場，開展現場和善后處置工作。11時15分，樂昌市應急管理局接到三五三處的事故報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府和韶關市應急管理局匯報，局長王小勇組織應急綜合股、安全生產執法股、危險化學品安全監管股等股室人員趕赴現場協助處理相關善后工作。11時45分左右，梅花鎮政府有關部門、梅花派出所工作人員到達事故現場。12時30左右，樂昌市應急管理局工作人員到達現場。

　　2、事故應急處置基本情況

　　8月13日10時35分左右，重慶安裝公司工人陳友華發現周永杰倒在輔助作業罐區外的回車場處，立即大聲呼叫，并和三五三處工作人員徐建武、劉淦堯對周永杰進行掐人中、掐虎口、心肺復蘇等急救措施，同時打電話將事故情況告知重慶安裝公司和三五三處領導。待周永杰恢復意識后，三五三處組織車輛和工作人員將周永杰送往梅花鎮衛生院。事故發生后，重慶安裝公司和三五三處讓工地所有施工項目全部停工。11時45分左右，梅花鎮政府有關部門、梅花派出所工作人員到達事故現場，在現場周圍拉起了警戒線做現場保護，維持現場秩序。

　　3、醫療救治和善后情況

　　三五三處組織車輛和工作人員將周永杰送往梅花鎮衛生院，10時左右，周永杰被送達梅花鎮衛生院。經衛生院醫生檢查，確認周永杰死亡。

　　8月16日，重慶安裝公司與周永杰家屬達成協議，簽訂《周永杰同志死亡的善后處理（人民調解）協議書》，共賠償人民幣130萬元。8月16日，周永杰遺體在坪石殯儀館火化。

　　4、應急處置和評估結論

　　（1）相關部門應急處置情況。梅花鎮政府接到事故報告后及時啟動應急響應，迅速組織鎮政府有關部門、梅花派出所開展應急處置，現場處置措施妥當，善后工作有序，在事故處置中無發生群體性事件和衍生事故。樂昌市應急管理局接到事故報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府和韶關市應急管理局報告，局長王小勇帶隊市應急管理局工作人員趕赴現場協助處理相關善后工作，應急處置措施執行到位，現場管理和信息發布符合要求。

　　（2）事故發生單位應急處置情況。事故單位在事故發生后作出的應急響應程序正確，先期處置妥當，應急管理規章制度的建立和執行情況良好，預案編制前進行了風險評估和應急資源調查，應急預案的編制、培訓、演練、執行等方面基本符合要求。事故應急響應程序正確，應急處置措施執行到位，現場管理和信息發布符合要求。

　　（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成一人死亡。死者為周永杰，男，漢族，51歲，湖北省宜昌市夷陵區人，身份證號碼4227211968*******0。

　　依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）等標準和規定，核定事故造成直接經濟損失約140萬元。

　　三、事故原因及性質

　　事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。

　　（一）事故原因

　　在對周永杰工友的詢問中了解，事故當日周永杰上班時狀態正常，并未從事高強度勞動，暈倒時未受到外力傷害，而在之前一兩個月內出現過數次嘔血的情況。樂昌市公安局坪石分局刑警隊在事故發生后對周永杰進行尸表檢查，報告中說明周永杰面頰、左手背有擦傷，鼻腔內有血性分泌物，其他部分未見異常。梅花衛生院出具的診斷報告顯示，周永杰送至衛生院時已無生命體征，全身未發現明顯軟組織挫傷瘀斑，由于周永杰家屬拒絕解剖尸檢，死亡診斷考慮心源性猝死。綜合周永杰工友的口供、公安的尸表檢查、衛生院的診斷報告以及現場的勘查分析，周永杰在未受到外力打擊及氣體中毒的情況下突然暈倒，在送往衛生院途中身亡，推斷周永杰的死亡是由于自身的身體因素。

　　（二）事故性質

　　經調查認定，重慶工業設備安裝集團有限公司“8·13”一般事故是一起非生產安全事故。

　　重慶工業設備安裝集團有限公司

“8·13”一般事故調查組

　　2019年11月29日